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保險中提到的"實支實付"是什麼意思?

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很多人覺得投保醫療險很複雜,業務員給的保險的建議書看起來霧煞煞,是因為對於保險的基本概念不瞭解。這裡就保險的基礎商品為大家做一個解說。

(一)醫療險、意外險?

首先、一般的保險分為兩大項目,一個是疾病醫療、另一個是意外。只要是非疾病的、突發性的問題,就屬於意外險。

如果想要有一個完整的保障,是醫療跟意外險兩樣都要規劃。因為醫療險只理賠住院或是門診手術的項目,如果沒有住院就不理賠(大部份的保險公司,在急診室待超過6小時的話,就算住院一天,但是這部份因為金管會的介入,已經於去年五月改成實支實付)。而我們知道,有些意外事故是不需要住院的,例如騎車摔傷、被刀子切到、運動挫傷、骨折脫臼……等都是不用住院的,只要去醫院包紮治療一下就可以回家了。那麼這些意外事故,在純醫療險的部份是沒有理賠的,只有意外險可以理賠,所以意外險也是非常重要的。


(二)實支實付、定額給付

在險種理賠方式的部份,分為兩大類。一個是實支實付,另一個是定額給付。

顧名思義、實支實付險就是理賠實際上的醫療開銷,也就是醫院收據裡面扣掉健保後的自付額,只要是在額度內,保險公司都會理賠。

實支實付險是醫療險裡面最重要的一環,因為它理賠的額度高,在發生重大風險時,只有實支實付險才能負擔所有的醫療費用。目前全台灣的實支實付險都是定期險,沒有終身型的實支實付險。


而定額給付的險種,則是不管您實際上的醫療開銷花多少錢,只要符合保單條款中的給付條件,保險公司就會依照投保的額度、及疾病的項目,理賠一筆固定的金額。

終身醫療險都是採取定額給付的模式。


(三)終身醫療、定期醫療

保險的年期有分兩種,一種是終身醫療、另外一種是定期醫療。大多數的人都不知道,終身醫療險全世界只有台灣有(現在中國大陸也有了,因為台灣的保險業登陸了)。

終身醫療險一般是繳費20年終身有效,終身醫療險國人愛買,感覺好像也不錯,但是終身醫療的保費高、保障低,光投保終身醫療險,保障是會有很大的缺口的。而且保險公司不是慈善機構,終身醫療的商品都經過精算,未來數十年的費用讓客戶在20年內繳清。所以終身醫療不是不好,但是一定要跟定期醫療險做搭配,才不會有保障上的缺口。

定期醫療險,一般都是一年一約,要有持續繳費才保障才會有效,一但停止繳費保障就會失效,但是大部份壽險公司的定期醫療險都是有保證續保的。

定期醫療險保費合理、保障高,醫療險最重要的實支實付險也都是定期險,所以定期險非常重要。如果預算足夠,可以用終身險搭配定期險來規劃一個完整的保障。如果預算有限,著重在風險轉嫁的部份,那麼全部用定期險來做規劃,可以用最合理的保費來擁有一個完善的保障。


(四)癌症險

國人平均約每四個人就會有一人罹患癌症,所以癌症醫療相當重要,保險公司也將癌症的部份獨立拉出來,就有所謂的癌症險。

癌症險依照不同的商品,一般理賠的內容大致上有:初次罹患癌症理賠一筆金額,癌症住院病房日額、癌症手術費用、癌症化療及放射性治療、癌症骨髓移植、癌症義肢、義齒、義乳的裝設。投保癌症險比較需要注意的是,癌症併發症跟安寧病房是否有在理賠的範圍內。

另外、很多人可能不清楚,以為一定要投保癌症險,罹患癌症時才有保障,其實事實上並非如此。

只要有投保醫療險(實支實付、住院日額、終身醫療),往後因為癌症而住院接受治療時,一樣可以理賠住院期間的費用。當然、如果有加保癌症險,理賠的額度會更高,保障也更完整。要不要加保癌症險,就要看每個人的需求及預算了。


(五)重大疾病險

除了癌症險外,重大疾病險也是一個比較特別的險種。

首先、重大疾病有七項,一般是指:1.心肌梗塞 2.冠狀動脈繞道手術 3.腦中風 4.慢性腎衰竭(尿毒症) 5.癌症 6.癱瘓 7.重大器官移植手術。

但是現在保險公司會把特定傷病也涵蓋進去,特定傷病的項目就比較多,每家保險公司的商品可能會有些微幅的差異,一般有:再生不良性貧血、 良性腦腫瘤 、 心臟瓣膜手術 、 嚴重頭部創傷 、 肝硬化症 、 猛暴性肝炎 、 原發性肺動脈高血壓 、 主動脈外科置換術 、 嚴重燒傷 、 脊髓灰質炎 、 阿爾茲海默氏病 、 昏迷 、 急性腦炎 、 腦血管動脈瘤手術 、 運動神經元病 、 多發性硬化症 、 肌肉營養不良症 、 帕金森氏症 、 慢性肝病 、 克隆氏病及潰瘍性結腸炎、 全身性紅斑性狼瘡併狼瘡性腎炎。

重大疾病險的理賠方式也比較特別,它是在罹患重大疾病或是特定傷病時,一次給付投保的金額。例如投保50萬的重大疾病險,在確診罹患相關疾病後,保險公司一次理賠50萬,病人可以自由運用這筆金額。

但是有一點要注意,全台灣的保險公司都一樣,重大疾病險只理賠一次!也就是說只要保險公司理賠過後,該契約即告終止。舉例來說、罹患猛暴性肝炎後,保險公司理賠了投保金額,兩年後又罹患心肌梗塞,那麼心肌梗塞就不能再申請理賠了,因為理賠了猛暴性肝炎後,該契約即告終止。當然、如果契約終止後,將來的保費也不用再繳了。


(六)豁免保費

保險還有一個項目非常重要,就是豁免保費的選項。豁免保費是一個付費的項目,簡單的來講,就是幫您的保險再買一個保險。每家保險公司的豁免條款都是大同小異,它的功能是在要保人罹患重大疾病或1~6級殘時,接下來跟隨主約有效期間的所有保費(主、附約都包括),就不用再繳交。但是主約有效期過後,附約的部份還是要繼續繳費才能夠維持。

舉例來看,某人投保20年期的終身醫療主約,搭配其它的定期險附約,在投保後的第7年因為意外導致3級殘障,那麼接下來13年主、附約的保費都不用再繳交。13年後豁免保費則因為主約的到期而不再有效,但是保戶只要繼續繳交附約的保費就可以,因為主約的保費豁免已經幫您繳交完了。


(七)壽險

除了上述的醫療、意外險種之外,還有壽險。壽險不是保給自己的,而是保給家人的,所以有家庭負擔的人才有需要,投保的目的是怕萬一走得太早時,家人的生活才不至於陷入困境,房貸才不為繳不起,孩子的教育基金才不會有問題。

壽險有分終身壽險跟定期壽險兩種。預算有限的話可以考慮20或30年期的定期壽險,保費比終身壽險便宜很多(約1/10)。

人的一生,所有的負擔都集中在25到55歲之間,在這段期間,我們會成家,生孩子,買房子還房貸,準備孩子的教育費,以及退休基金的儲蓄.....,所以如果沒有一個好的保障,萬一提前移民去天國,另一半跟孩子的生活可能會陷入困境,所以需要有好的保障。

至於60歲後,房貸還完了,孩子學業完成獨立了,自己也退休了,積蓄有一些了,負擔也沒了,相形之下,壽險的保護作用也降低了,那時醫療險跟癌症險才是最重要的。個人是覺得花高額的終身壽險保費,並不需要。符合需求的保險,才是好的保險!


(八)長期看護險、殘障扶助險

這部份簡單來講,主要是擔心將來因為疾病或是意外,導致身體健康出現狀況需要人照顧時;或是因為某些原因導致1~6級殘障時,保險公司會每年(月)給付一筆照護金,一般是可以領一輩子直到身故。但是要特別提醒大家,就是保險金一般是要確診後180天,如果狀況沒有改善才會開始給付。

每家保險公司保障的內容都不一樣,例如有些保險公司需要每年的醫生證明,才給付次年的理賠金;有些公司則不用,一開始給付後後就理賠一輩子,不需要每年的醫生證明,這一點要多注意。另外、有些公司的商品是可以還本的,也就是說沒用到時,在被保險人身故後,保險公司會將所有繳交保費加計利息退還。詳細的內容還是要跟業務員諮詢,並多做比較才能夠找到最符合自己需求的商品。



以上資訊提供給您做參考。

中國人壽 高啟峰 LINE ID:kaocf
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陳彥甫
陳彥甫
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新星

實支實付即如同其詞意:依照實際支出金額、實際支付相對應的理賠金,更精準客觀一點的陳述,是額度之內花多少賠多少,額度高低直接影響保費的多寡。

筆者早前有針對實支實付的賠付機制攥寫專文說明:

理賠實務 - 瞭解實支實付醫療險的理賠機制
陳彥甫 Sirius.Black(布萊克)

實支實付怎麼賠,常常是許多消費者在理賠時最容易混淆之處、甚至可能剛進保險業的業務夥伴亦時常搞不清楚什麼樣的支出是用哪一類的額度來做理賠,進而讓保戶覺得有買實支實付險就是收據花費全部都會理賠,有鑑於此,筆者想利用此文讓朋友們瞭解實支實付的賠付機制,才能在未來可能需要理賠時,能讓自己的權益更有保障。全文會以簡要的圖表搭配條款的方式與各位分享:

保障範圍的認識

在討論實支實付的理賠項目之前,我想花點篇幅聊聊實支實付的保障範圍,以下直接以兩個條款範本為例:


從上面兩個示範條款可看出實支實付醫療險的理賠前提即為因疾病或意外住院診療(手術);門診手術(部分條款沒有)時才會做給付,也就是說門診治療是不在保障範圍之內的。此外門診手術亦非每個實支實付險種都在條款中有載明理賠,雖說有些保險公司有『開放融通』理賠,但始終較不具保障!

保險金項目之瞭解
各保險公司的實支實付醫療險雖不盡相同,然主要的三個理賠項目多是一致的,分別為:


1每日病房費用保險金
各實支實付險種在每日限額的部份通常包含升等病房的自負差額、跟醫院訂的三餐(膳食費)


2醫療費用保險金
醫療雜費這項目則是各個實支實付險種中差異比較大之處,但多還是以健保不給付之藥物、器材、設備等雜費為主

3手術費用保險金
針對健保不給付的手術(通常是新式手術或罕見手術)給付,這個部分就相對的比較少會碰到。

4其他項目
除了上述三大項目之外,有的還會有出院前後門診、重大器官移植等,則視各險種有所不同



實支實付怎麼賠

顧名思義即是在額度之內花多少賠多少,比較常容易搞混的即是把病房差額誤認為是醫療雜費,舉例來說:如果是每日限額1500元、住單人房每天自費2500元,住三天。實支實付會理賠1500 * 3 = 4500元,而非7500元全賠。

而業界絕多數的實支實付醫療險都有擇優給付的機制,也就是說『日額』或『實支實付』取高者來理賠,以下直接舉例:假設實支實付額度為:每日限額1500元、雜費限額9萬元


1】住健保房(無自負差額)、雜費使用3000元、住院3天
日額計算:1500 * 3 = 4500
實支實付:0(無每日病房費用)+3000元(雜費)=3000元
本次給付4500元

2】住單人房(每日差額2500元)、住院3天
日額計算:1500 * 3 = 4500
實支實付:4500(每日病房費用限額1500 * 3)+ 0(無雜費)=4500元
本次給付4500元

3】住單人房(每日差額2500元)、雜費使用6000元、住院3天
日額計算:1500 * 3 = 4500
實支實付:4500(每日病房費用限額1500 * 3)+ 6000(雜費)=10500元
本次給付10500元

條款寫的才算數
以上實支實付的說明與理賠範例,希望能讓朋友們更清楚了解實支實付醫療險的運作以保障自身的權益,筆者聽過好幾次理賠的不愉快經驗,都是朋友說他的業務員跟他說花費的都會理賠,結果卻不是這樣,這裡還是要重申保險契約是跟著條款來賠付理賠金,條款有載明的理賠範圍、理賠項目才會依約理賠,也才是對保戶真正的承諾。

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【去識別化與時效性警語】引用之保險規劃以當時現有之商品去識別化後顯示,僅提供做為相對應保障之約略保費參考,不針對特定保險商品推介,許多同類型保險商品皆可收類似之效果,且效力僅效發表當時不擔保未來有一樣之內容。

【免責聲明】本人所提供之資訊,僅供接收人之參考用途。本人當盡力提供正確之資訊,所載資料均來自或本人相信可靠之來源以及個人之見解與看法,但對其完整性、即時性和 正確性不做任何擔保,如有錯漏或疏忽,本人,並不負任何法律責任。任何人因信賴此等資料而做出或改變決策,須自行承擔結果。

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匿名者
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2015/10/20
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2015/11/04
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2016/10/27
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楊東展
楊東展
10252
明日之星

實支實付,又稱為「限額給付」,就是保單會至少分別提供每日病房費用每次住院費用每次手術費用的一定限額。保戶未來能夠領到的保險理賠金,是用醫院收據(正本或副本)向保險公司申請,並在限額內實支實付

但是因為實支實付被有心人專漏洞,副本也可理賠,有些人就利用這點,"住院賺錢"。所以金管會要管了

來源看我

以下提供日額給付跟實支實付的比較給你看看

日額與實支-關於保險

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